各乡镇人民政府、农场，各街道办事处，区直有关单位：

  现将《临河区建档立卡贫困人口域内住院“先诊疗后付费” 一站式结算实施方案》印发给你们，请按照方案要求，认真贯彻执行。 

临河区人民政府办公室

2017年9月11日

为了大力推进健康扶贫，进一步减轻建档立卡贫困患者的就 医负担，有效遏制农村贫困患者“因病致贫、因病返贫”。按照《巴 彦淖尔市健康扶贫工作推进方案》和《临河区健康扶贫工作推进方案》精神，制定本实施方案。

  一、工作目标

  在全区范围内实施"先诊疗、后付费"一站式结算， 充分发  挥基本医疗保险、大病商业保险、健康商业补充保险、 民政医疗  救助、红十字会医疗救助、政府兜底保障基金合力，建立健全建  档立卡贫困人口区域内住院"先诊疗、后付费"一站式结算机制， 贫困人口入院时不需缴纳住院押金， 出院时由医疗机构与各类经  费保障机构直接结算，切实减轻建档立卡贫困患者垫资压力和经济负担。

   二、 实施对象

  1. 临河区政府确定的建档立卡贫困人口。

  2.有以下情况的不能享受"先诊疗、后付费"一站式结算服务

  (1)因有责任伤害受伤致病的(如工伤、交通事故、违法犯罪、打架斗殴等);

  (2)虽参加城乡医保，但因醉酒、溺水、吸毒、自杀、自残等主观原因受伤致病的患者(如服毒、跳楼等);

  (3)未参加城乡医保的；

  (4)有恶意欠费不良记录的；

  (5)其他不符合城乡基本医保报销政策的。

  三、 实施单位

  临河区人民医院、妇幼保健院(妇幼保健计划生育服务中心)、社区卫生服务中心和乡镇卫生院等公立医保定点医疗机构。

  四、 工作流程

  ( 一)入院手续： 我区建档立卡的贫困患者在区域内一二级公 立医保定点医疗机构住院时，持医保卡和有效身份证件、健康扶 贫卡办理入院手续，并签订"先诊疗、后付费"一站式结算协议后，无需缴纳住院押金，直接住院治疗。

  (二)出院手续： 患者出院时，只需缴纳其住院医疗总费用的10%,医疗机构即可办理出院。

  (三)费用结算： 剩余90%的费用由医疗机构与政府相关部门按照以下次序逐级结算。

  1.首先由基本医保按照报销政策进行一次报销；

  2.基本医保报销后，剩余费用再由大病商业保险二次报销，并保证经大病商业保险报销后，报销比例大于结算费用的75%。

  3.二次报销后，剩余费用再由健康扶贫商业补充保险按商业保险协议赔付比例进行三次报销。

  4.三次报销后，剩余费用由红十字会救助按照相应病种(癌症、尿毒症、白血病、重性精神病)和本年度规定救助标准进行救助。

  5.三次报销后的剩余费用，由民政局按低保对象的救助标准给 予医疗救助：不设起付线，经城乡居民基本医疗保险和大病商业  保险报销后，政策范围外的自付医疗费用按50%纳入政策范围内。 政策范围内的自付医疗费用按70%予以救助，年度内累计享受医疗救助金额不超过20000元进行四次报销。

  6.经以上费用报销后仍未达到90%的，不足部分由政府保障基金兜底补齐，政府保障基金设在区民政局。

  7.以上报销过程中，如出现不符合对应部门报销政策的，顺延下一次序，直至政府保障基金兜底补齐。

  ( 四)各部门资金拨付：

  1.各医疗机构要设立建档立卡贫困患者“先诊疗，后付费” 一站式结算窗口，窗口人员必须熟练掌握基本医疗保险、大病廣  业保险、健康商业补充保险、民政医疗救助、红十字会医疗救助、 政府兜底保障基金等相关政策知识和报销比例，确保按政策要求核算各部门补助资金。

  2.各相关部门要指定专门的经办机构，确定专人与医疗机构进行对接，确保横向对接畅通。

  3.医疗机构实行每月和有关部门结算制，区医保中心、保险 公司、红十字会、民政局每季度与定点医疗机构结算一次，减轻医疗机构的垫资压力。

  五、 保障措施

  (一)加强组织领导。  区卫计、人社、商业保险、民政、扶  贫办、红十字会各部门要充分认识“先诊疗，后付费、 一站式结  算"对脱贫攻坚的重要意义，建立部门协调推进机制，明确目标、任务，确保工作顺利开展。

  (二)加强部门协调。 卫计部门与人社、商业保险、民政、扶 贫、红十字会等部门要把“先诊疗，后付费、 一站式结算”作为 健康扶贫的一项重要举措，加强部门协同配合，逐步建立贫困患 者医疗费用区域内“一站式”结算制度，推进同一窗口一站式当 场补偿救助机制，落细、落实各项措施，深入开展"先诊疗，后 付费"服务，及时总结经验、适时优化调整方案，有效预防和控制城乡居民"因病致贫、因病返贫"现象。

  (三)规范医疗行为。  医疗机构要严格落实有关法律法规、  规范性文件，以及相关疾病诊疗指南、技术操作规范和临床路径， 在保障医疗质量与安全的基础上，合理控制医疗费用，减轻贫困群众看病负担和医保资金压力。

  ( 四)加强诚信体系建设。 区卫计局建立“恶意拖欠住院费 用黑名单"制度。对于恶意拖欠住院费用的，医疗机构有权终止 为其提供"先诊疗，后付费"一站式结算优惠政策(急危重症除外)。

  (五)加强工作宣传。医疗机构要通过多种形式大力宣传“先   诊疗，后付费"一站式结算有关政策， 医务人员要主动询问农村   患者是否为贫困人口，及时告知农村贫困患者“先诊疗，后付费”一站式结算有关办理事项，提高群众知晓率。